委托代理人:_________ 委托代理人:_________
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开户银行:_________ 开户银行:_________
账 号:_________ 账 号:_________
联系电话:_________ 联系电话:_________
签订时间:_________年___月___日 签订时间:_________年___月___日
签订地点:_________ 签订地点:_________
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