│法定代表人: │法定代表人: │ │ │
│委托代理人: │委托代理人: │ │ 经办人: │
│电话: │电话: │ 经办人: │ │
│电挂: │电挂: │ │ 鉴定机关(章)│
│开户银行: │开户银行: │ 审核机关(章)│ 年 月 日│
│帐号: │帐号: │ 年 月 日│ │
│邮政编码: │邮政编码: │ │ │
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有效期限: 年 月 日至 年 月 日
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